Gegevens deelnemer KidsKamp

Naam deelnemer: *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Rijksregisternummer: *

Straat & huisnummer: *

Postcode & gemeente: *

Hobby's:

Vriendjes die mee op kamp komen:

We doen ons best om deze samen in een groepje te plaatsen, maar dit is uiteraard niet altijd mogelijk.

Naam huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Bijzondere gezondheidstoestand deelnemer:

(Bv. Astma, suikerziekte, hooikoorts, epilepsie...)

Allergieën deelnemer:

Zindelijkheid:

Naam ouder: *

Voornaam

Achternaam

E-mail: *

Telefoonnummer: *

Bij voorkeur een GSM-nummer waarop u te bereiken bent tijdens het kamp.

Wie (buiten de bovenvermelde ouder natuurlijk) mag uw kind komen ophalen?

Graag de volledige naam van elke persoon.

Extra telefoonnummer in geval van nood: *

De andere ouder, grootouder, ...

Via welke weg hebt u KidsKamp leren kennen?

Via vriendjes, website, Facebook, flyers,...

Ik blijf graag op de hoogte van toekomstige KidsKampen en andere activiteiten van Blauwe Regen.
Ik geef toestemming om beeldmateriaal van mijn kind te gebruiken op de kanalen van Blauwe Regen (website, social media).
Ik ga akkoord met het reglement van KidsKampen Mortsel.

Het reglement kan u hier vinden.

Juistheid gegevens: *

Ik bevestig de juistheid en de volledigheid van de hierboven gegeven inlichtingen

Dit formulier werd ingevuld door: *

Handtekening *

Winkelwagen